お問い合わせフォーム

お名前必須

E-Mail必須

お電話番号必須

こちらからお電話して良い時間帯任意

選択して下さいいつでも09:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:00

ご住所(※バイクがある場所)必須

例：長崎市〇〇町****

バイクのメーカー必須

選択して下さいホンダカワサキヤマハスズキその他(外国製)わからない

車種任意

排気量任意

エンジンの状態任意

選択して下さい動く動く(調子が悪い)動かない分からない

破損状態任意

選択して下さい破損・欠品無し少し有りかなり有り事故車両

書類・ナンバー任意

選択して下さい書類有り・ナンバー有り書類有り・ナンバー無し書類無し・ナンバー有り書類無し・ナンバー無し分からない

廃車について必須

選択して下さい廃車済み廃車希望

引き取りご希望日(例：11月20日午後3時)任意

その他ご要望等任意

個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。